Is er een verband tussen de borderline persoonlijkheidsstoornis en de posttraumatische stressstoornis (PTSS)

Inleiding

In de jaren ’80 werd de borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) opgenomen in de DSM-III. In de jaren die daarop volgden werd veel onderzoek verricht naar deze ‘nieuwe’ stoornis. Er werd veel aandacht besteed aan de definitie van de stoornis en aan het onderscheid ervan ten opzichte van andere stoornissen. De validiteit van de diagnose is inmiddels aangetoond en het onderzoek is een andere richting in geslagen: er is veel aandacht voor de identificatie van subgroepen binnen BPS en voor de ontwikkeling van nieuwe behandelvormen (W. van de Brink, 1998). Het grote aantal mensen dat aan deze stoornis lijdt en de ernstige problematiek maken dat er nog steeds erg veel aandacht is voor de BPS in het algemeen en nieuwe behandelingsstrategieën in het bijzonder.

In de mijn studie psychologie werd in de cursus Persoonlijkheidsstoornissen ook veel aandacht aan BPS besteed. Duidelijk werd dat naast de aangeboren emotionele kwetsbaarheid van de BPS-patiënt (de zogenaamde biogenetische kwetsbaarheid) ook psychologische en sociale factoren een rol spelen. Traumatische ervaringen in de vroege jeugd zouden dus het ontstaan van BPS kunnen uitlokken bij iemand die genetisch al extra kwetsbaar is. Veel BPS-patienten blijken ook traumatische ervaringen te hebben meegemaakt in de jeugd (Zlotnick et al., 2003; Golier et al., 2003; Driessen et al., 2002).

Dit riep bij mij een vraag op die ik in dit artikel graag zou willen onderzoeken en uitwerken. Deze vraag luidt: is er een verband tussen de borderline persoonlijkheidsstoornis en de posttraumatische stressstoornis (PTSS)?

Comorbiditeit van de borderline persoonlijkheidsstoornis met PTSS

Het artikel van Zlotnick en collega’s richt zich op de comorbiditeit van BPS met PTSS (zlotnick et al.,2003). Ook belicht het artikel BPS zonder PTSS en andere persoonlijkheidsstoornissen met PTSS.

De onderzoekers maakten voor hun studie gebruik van de data van het longitudinale onderzoek naar persoonlijkheidsstoornissen van CLPS . Er waren uiteindelijk 266 onderzochten tussen de 18 en 45 jaar. Deelnemers moesten aan bepaalde voorwaarden voldoen. Daarna werden hun een aantal tests afgenomen. Dit waren tests om een persoonlijkheidsstoornis vast te stellen (de DIPD-IV ), een as-I stoornis vast te stellen (SCID-I ), pathologische ervaringen van de kindertijd uit te vragen (CEQ ), persoonlijkheidstrekken er temperament na te gaan (SNAP ) en de psychosociale belemmeringen te meten (LIFE-BASE ). De deelnemers werden op basis van de uitkomst van de tests in drie groepen ingedeeld: degenen met BPD en PTSS, degenen met BPD en geen geschiedenis van PTSS en personen met PTSS en een persoonlijkheidsstoornis anders dan BPS. De deelnemende mannen werden uit de studie verwijderd, omdat hun geringe aantal niet voor power in het onderzoek kon zorgen.

Uit het onderzoek bleek dat de deelnemende vrouwen met BPS+PTSS of BPS significant hoger scoren dan de deelnemers uit de PTSS groep op verstoorde betrekkingen (o.a. instabiele relaties, identiteitsstoornis), gedragsontregeling (o.a. impulsiviteit, automutilatie) en affectontregeling (o.a. affectlabiliteit, intense woede).

Verder bleek dat deelnemers met BPS+PTSS significant meer as I stoornissen hadden dan de groep met PTSS. De groepen BPS+PTSS en BPS voldeden significant meer aan BPS criteria dan de PTSS groep. Deelnemers met BPS+PTSS scoorden significant hoger op wantrouwen dan de deelnemers met BPS. De groepen met BPS+PTSS en BPS scoorden significant hoger op suïcideneigingen e impulsivitiet dan de groep met PTSS. Deelnemers met BPS+PTSS hadden een significant lagere GAF score dan de BPS of PTSS groep. De groep met BPS+PTSS scoorde significant hoger op het tenminste een keer opgenomen zijn geweest dan de twee andere groepen.

De PTSS en BPS+PTSS groepen scoorden significant hoger dan de BPS groep op slachtoffer zijn van mishandeling in de kindertijd (o.a. lichamelijke, seksuele en emotionele mishandeling). Ook waren deze groepen slachtoffer van significant meer vormen van mishandeling in de kindertijd dan de BPS groep.

Een relatie tussen borderline persoonlijkheidsstoornis en PTSS en traumatische ervaringen?

Golier en collega’s onderzochten in hun studie de relatie tussen BPS en PTSS en traumatische ervaringen (Golier et al., 2003). Ook werd gekeken of een eventuele relatie uniek was voor BPS of dat deze ook bij andere persoonlijkheidsstoornissen naar voren kwam. Er werd door 180 personen aan het onderzoek deelgenomen. Deelnemers moesten aan de DSM-III-R criteria van een of meerdere persoonlijkheidsstoornissen voldoen. Onderzocht werd of BPS gekoppeld kon worden aan traumatische ervaringen (o.a. lichamelijke mishandeling en seksueel misbruik) in de jeugd of in de volwassenheid. Verder werd gekeken of de prevalentie van PTSS hoger was bij deelnemers met BPS. Psychologen namen de deelnemers een SCID af om een eventuele PTSS diagnose te kunnen stellen. Om een persoonlijkheidsstoornis vast te kunnen stellen werden de deelnemers (en zo mogelijk een naaste bekende van de deelnemer) een SIDP-R afgenomen. Eventuele traumatische ervaringen in de jeugd (tot het 18e levensjaar) werden geïnventariseerd met de Trauma History Questionnaire.

Uit bestudering van de gegevens bleek dat de deelnemers met BPS significant meer slachtoffer waren van lichamelijke mishandeling dan degenen zonder BPS. Er was geen significant verschil voor seksueel misbruik of andere vormen van trauma’s in de jeugd. Deelnemers met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis bleken ook significant meer slachtoffer te zijn geweest van lichamelijke mishandeling, en ook hier was geen significant verschil voor andere vormen van traumatische ervaringen in de jeugd. Deelnemers met een antisociale persoonlijkheidsstoornis bleken vaker een traumatisch verlies (bijv. dood van een ouder) te hebben meegemaakt in de jeugd, Geen van de andere persoonlijkheidsstoornissen kon verder significant en positief geassocieerd worden met seksueel misbruik, lichamelijke mishandeling of een andere vorm van trauma in de jeugd.

Gegevens over traumatische ervaringen in de volwassen leeftijd werden ook geanalyseerd. BPS bleek niet significant geassocieerd te kunnen worden aan enig trauma in de volwassenheid. Deelnemers met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis hadden significant meer een traumatische ervaring in de volwassenheid meegemaakt dan degenen zonder deze persoonlijkheidsstoornis. De lifetime prevalentie van PTSS van de deelnemers in de studie bleek 17,8% te zijn. PTSS bleek het meest voor te komen bij deelnemers met een paranoïde (29%) of een borderline (25%) persoonlijkheidsstoornis. De overige typen persoonlijkheidsstoornis hadden een lifetime prevalentie tussen de 10% en 18%. De hogere prevalentie bleek significant te zijn voor de paranoïde en borderline persoonlijkheidsstoornis.

Is de borderline persoonlijkheidsstoornis een complexe posttraumatische stress stoornis?

In het overzichtsartikel van Driessen en collega’s belichten de onderzoekers een interessante vraag (Driessen et al., 2002). Zij vragen zich af of de borderline persoonlijkheidsstoornis een complexe vorm van de posttraumatische stress stoornis kan zijn. Zij stellen dat uit verschillende onderzoeken blijkt dat de meerderheid van de patiënten met BPS traumatische ervaringen heeft gehad. Het gaat dan meestal om multipele en chronische trauma’s als lichamelijke mishandeling, seksueel misbruik en emotionele verwaarlozing. Dit zijn zogenaamde type-II traumata en werden bij 90% van de onderzochte BPS patiënten gevonden (o.a Herman et al.,1989). Deze type-II traumata gaan bij PTSS samen met een ernstiger ziektebeeld dan de type-I traumata (bijv. een ongeval of het meemaken van een natuurramp). Er kan bijvoorbeeld sprake zijn van een ernstige stoornis in het zelfbeeld , suïcidaliteit, dissociatie, middelenmisbruik etcetera. Deze complexere vorm van PTSS laat duidelijk een grotere overlap met de borderline problematiek zien dan de type-I variant. In het literatuuronderzoek komt ook naar voren dat bepaalde onderzoekers BPS als een chronische variant van PTSS zien. Reddemann en Sachsse zien de borderline symptomen als soort van overlevingsstrategieën om de chronische posttraumatische stress symptomen het hoofd te kunnen bieden (Reddemann & Sachsse, 2000).

Er zijn echter ook onderzoekers die bestrijden dat trauma’s aan de oorsprong staan de ontwikkeling van BPS (Figueroa & Silk, 1997; Zanarini & Frankenburg, 1997). Zij verwijzen naar onderzoeken die laten zien dat niet alle BPS patiënten traumatische ervaringen hebben. Het lijkt dus niet zo te zijn dat traumatische ervaringen een voorwaarde zijn om BPS te ontwikkelen. Wel blijkt uit onderzoek dat traumatische ervaringen significant vaker voorkomen zijn bij BPS patiënten (Wetzels, 1997).

Conclusie: is er sprake van een verband?

Na bestudering van de genoemde onderzoeken zijn mij een aantal zaken opgevallen. De onderzoekers Zlotnick et al. en Golier et al. verzamelden zelf gegevens, analyseerden deze en trokken conclusies. Driessen et al. deden een grote literatuurstudie. Zij verrichten zelf geen patiëntenonderzoek, maar onderzochten relevante studies. Daardoor heeft hun onderzoek meer een overzichtsfunctie. Ikzelf vond het fijn om zo’n soort onderzoek in mijn literatuurstudie op te nemen. Het geeft je namelijk de mogelijkheid in een studie wat van een groot aantal onderzoeken mee te krijgen.

Net als de andere twee onderzoeken geven Zlotnick et al. blijk van een zekere relatie tussen BPS en PTSS. Zij vinden in hun onderzoek dat de groep vrouwen met BPS+PTSS een ernstigere symptomologie hebben dan de groepen met enkel PTSS of enkel BPS. Een comorbiditeit van BPS en PTSS lijkt dus gepaard te gaan met een ernstiger ziektebeeld. Ook bleek de BPS+PTSS groep, net als de PTSS groep vaker slachtoffer te zijn geweest van mishandeling in de kindertijd.

Golier et al. vinden in hun onderzoek ook een relatie tussen BPS en PTSS. Deze relatie blijkt echter niet uniek te zijn voor BPS, ook de paranoïde persoonlijkheidsstoornis blijkt een verband te hebben met PTSS. Deelnemers met BPS blijken significant vaker slachtoffer te zijn geweest van lichamelijke mishandeling in de jeugd, dan degenen zonder BPS.

Het laatste besproken onderzoek komt met een interessante invalshoek. Driessen et al. vragen zich af of BPS geen bijzondere en complexe vorm van PTSS kan zijn. Aanwijzingen hiervoor zijn de opvallende overlap van BPS criteria met PTSS criteria, en dan met name die van de type-II trauma variant. Borderline patiënten blijken ook opvallend vaak slachtoffer te zijn geweest van een zogenaamd type-II trauma in de jeugd.

Uit de besproken onderzoeken blijkt dat er wel degelijk een verband lijkt te bestaan tussen BPS en PTSS. Traumatische ervaringen blijken significant vaker voor te komen bij BPS patiënten en ook heeft BPS een hoge comorbiditeit met PTSS. Voornamelijk traumatische gebeurtenissen in de kindertijd schijnen gerelateerd te zijn aan BPS, en dan met name de lichamelijke mishandeling volgens Golier et al. Driessen et al. stellen ook dat kindertrauma’s deels verantwoordelijk lijken te zijn voor het ontwikkelen van BPS, maar maken hierbij geen onderscheid naar de vorm van het trauma. Ook nemen zij mee dat er onderzoekers zijn die dit bestrijden. Verder onderzoek lijkt dan ook op zijn plaats te zijn om meer over dit verband te weten te komen. Nieuwe onderzoeken leveren wellicht gegevens op die kunnen bijdragen aan het verbeteren van behandelingen en zijn dan ook van groot belang.

Referenties

Bolton, E.E., Mueser, K.T., Rosenberg, S.D. (2006). Symptom correlates of posttraumatic stress disorder in clients with borderline personality disorder. Comprehensive Psychiatry, 47, 357-361

Brink, van den W. Ten geleide. In: Tilburg, W. van, Brink, W. van der, Arntz , A. (editors). Behandelingsstrategieën bij de borderline persoonlijkheidsstoornis. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998: XI.

Driessen, M., Beblo, T., Reddemann, L., Rau, H., Lange, W., Silva, A., Berea, R.C., Wulff, H., Ratzka, S. (2002). Ist die borderline-persönlichkeitsstörung eine komplexe posttraumatische störung. Nervenarzt, 73, 820-829

Figueroa, E., Silk, K.R. (1997). Biological implications of childhood sexual abuse in borderline personality disorder. J Pers Dis,11, 71–92

Golier, J.A., Yehuda, R., Bierer, L.M., Mitropoulou, V., New, A.S., Schmeidler, J., Silverman, J.M., Siever, L.J. (2003). The relationship of borderline personality disorder to posttraumatic stress disorder and traumatic events. Am J Psychiatry, 160, 2018-2024

Herman, J.L., Perry, J.C., van der Kolk, B.A. (1989). Childhood trauma in borderline personality disorder. Am J Psychiatry, 146, 490–495

Reddemann, L., Sachsse, U. (2000). Handbuch der Borderline-Störungen. In: Kernberg, O.F., Dulz, B., Sachsse, U. (editors). Handbuch der Borderline-Störungen. Schattauer, Stuttgart, 555–572

Wetzels, P. (1997). Zur Epidemiologie physicher und sexueller Gewalterfahrungen in der Kindheit – Ergebnisse einer repräsentativen retrospektiven Prävalenzstudie für die BRD. KfN Forschungsberichte 59

Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R. (1997). Pathways to the development of borderline personality disorder. J Pers Dis, 11, 93–104

Zlotnick,C., Johnson, D.M., Yen, S., Battle, C.L., Sanislow, C.A., Skodol, A.E., Grilo, C.M., McGlashan, T.H., Gunderson, J.G., Bender, D.S., Zanarini, M.C., Tracie Shea, M. (2003). Clinical features and impairment in women with borderline personality disorder (BPD) with posttraumatic stress disorder (PTSD), BPD without PTSD, and other personality disorders with PTSD. The Journal of Nervous and Mental Disease, 191, 706-714