Verpleegkundige interventies bij hersenletsel
Verpleegkundige interventie voor patiënten met hersenletsel door trauma.
Inleiding
Een hersentrauma is een beschadiging van een deel van de hersenen veroorzaakt door geweld van buitenaf. Hersentrauma treedt veelal op na een ongeval. Letsel aan het hoofd kunnen dus de schedel, de hersenen of beide beschadigen. Als er sprake is van een trauma, dan is het wenselijk om te weten of het gaat om een hoogenergetisch trauma (HET) of om een laagenergetisch trauma (LET). Bij een HET kunnen namelijk ten gevolge van het op het ene moment “hoge” snelheid naar het volgende moment van stilstand, verschillende letsels optreden, zoals fracturen, bloedingen, contusie en daardoor veel oedemen. We kennen de volgende vormen van hersentrauma:
- Epidurale bloeding
- Subdurale bloeding
- Commotio/Contusio cerebri(hersenschudding/hersenkneuzing)
- Schedelfractuur
- Schedelbasisfractuur
- Coma
1.De medische aspecten
1.1 Epidurale bloeding
Een epidurale bloeding is een bloeduitstorting die buiten de dura(harde hersenvlies), dus direct onder het schedelbot is gelegen. Het ontstaat als gevolg van een klap op het hoofd waardoor een barst in de schedel is veroorzaakt. Het is dikwijls een arteriële bloeding en kan in enkele minuten tot stand komen. De epidurale bloeding kan al na enige uren leiden tot een grote bloeduitstorting met druk op de hersenen. Kenmerkend hiervoor zijn, de toenemende hoofdpijn, later sufheid en tenslotte bewusteloosheid door inklemming van de hersenen. Het bloed kan immers niet door de schedel naar buiten, dus dit geeft de druk op de hersenen met alle gevolgen van dien.
1.2 Subdurale bloeding
De subdurale bloeding is gelegen tussen de dura en de hersenen. In geval van traumatisch hersenletsel spreken we van het acute subdurale hematoom. Dit wordt gezien direct in aansluiting aan een meestal ernstig ongeval met schedelletsel. Als het subdurale hematoom in het hoofd plaats inneemt door de grote van de bloeding, gaat dit ten koste van de hersenen. Dit geeft klachten zoals hoofdpijn, misselijkheid en soms braken. Gaat de aandoening verder, dan kan de patiënt verlamming van een arm of een been gaan vertonen of hij kan spraakstoornissen vertonen (afhankelijk van de plek van het hematoom). Ook kan het voorkomen dat de patiënt verward wordt of gedragsverandering kan plaats vinden. Tenslotte kan de patiënt toenemend slaperig en suf worden en zelfs bewusteloos raken.
1.3 Commotio/contusio cerebri
Van een commotio cerebri(hersenschudding) is sprake als een patiënt dadelijk in aansluiting op een schedelletsel bewusteloos raakt. De patient mag niet langer dan 15 minuten bewusteloos zijn. Na een uur mag er geen Post Traumatische Amnesie (PTA) bestaan. Van belang is dat men weet hoe lang de patiënt bewusteloos is geweest. Omdat de amnesie bijna altijd ook een periode voor het ongeval beslaat, kan de patiënt zich niets over de toedracht herinneren (retrograde amnesie). De retrograde amnesie neemt meestal in de loop van de uren of dagen na het ongeval af en de patiënt kan zich steeds meer herinneren. Vaak voorkomende verschijnselen bij een commotio cerebri zijn misselijkheid en braken, soms verergerd door verandering van lichaamshouding.
Men spreekt van een contusio cerebri(hersenkneuzing) als de patiënt langer dan 15 minuten bewusteloos is geweest en/of een PTA toont die langer duurt dan een uur. Bij een contusio cerebri is er altijd sprake van hersenletsel. Na een contusio cerebri kunnen problemen op diverse gebieden ontstaan die niet meer volledig herstellen. Dit kan effect hebben op allerlei dagelijkse activiteiten als lopen, praten, wassen, aankleden, enzovoort.
1.4 Schedelfractuur
De lichtste vorm van beschadiging van de schedel is de barst in het schedelbot. De aanwezigheid van een barst zegt op zich zelf niets over de toestand van de hersenen, meestal zijn deze onbeschadigd en is de patiënt normaal bij bewustzijn. Er is echter wel een risico als een slagadertje van het harde hersenvlies door een botsplinter wordt gescheurd, er ontstaat dan een epiduraal hematoom. Op zichzelf behoeft een schedelbarst geen behandeling en binnen korte tijd is het bot weer aan elkaar gegroeid.
1.4 Schedelbasisfractuur
De schedelbasisfractuur is een barst die in de schedelbasis is gelegen. Als de fractuur door het dak van de oogkassen loopt, dan krijgen de patiënten een dik gezwollen zogenaamde “blauwe oog” doordat er een bloeduitstorting in de oogkassen is ontstaan. Een voorin gelegen schedelbasisfractuur kan ook in het dak van de neusholte verlopen, wat een open verbinding kan doen ontstaan tussen de neusholte en de schedelinhoud: de patiënten verliezen dan hersenvocht (liquor) uit de neus. Het risico hiervan is dat er bacteriën vanuit de neus in het hersenvocht binnenkomen en er een hersenvliesontsteking volgt. Een schedelbasisfractuur op zich behoeft geen behandeling, tenzij langdurige liquorlekkage ontstaat.
1.5 Coma
Coma, bewusteloosheid, wordt veroorzaakt doordat een deel van de hersenen niet werkt, of niet voldoende werkt, dit ten gevolge van een ongeval, bloeding of infarct, infectieziekte van de hersenen, vergiftiging, zuurstofgebrek en vochtophoping in de hersenen. Coma is een toestand van verlaagd bewustzijn waaruit een patiënt niet te wekken is. Hoe lang een coma gaat duren, kan niemand zeggen. Hierbij zijn drie mogelijkheden: de patiënt komt langzamerhand uit het diepe coma, totdat hij wakker is. Er wordt gezegd dat een diep coma maximaal 2 maanden kan duren. Het diepe coma kan overgaan in een coma vigil (chronisch coma) De toestand van de patiënt gaat zodanig achteruit dat de patiënt komt te overlijden.
Tabel 1. Glascow Coma Scale (EMV)
E= openen van de ogen
Spontaan 4
Bij aanspreken 3
Na pijnprikkel 2
Niet openen 1
M= beste motorische reactie
Opdrachten uitvoeren 6
Lokaliseren van pijn 5
Terugtrekken na pijn 4
Buigen op pijn 3
Strekken op pijn 2
Geen reactie 1
V= Verbale reactie
Georienteerd 5
Verward 4
Inadequaat 3
Onverstaanbaar 2
Geen reactie 1
Het totaal van de EMV- controle geeft je een goeie indicatie van de adequate situatie van de patient. Hoe lager de EMV-score, hoe dieper het coma.
Hoofdstuk 2. Verpleegkundige interventies
Na opname van de patiënt op de afdeling observeert de verpleegkundige de patiënt nauwkeurig. Direct na het ongeval zijn het controleren van de vitale functies van het hoogste belang.
2.1 Verpleegkundige interventie: bewaken van de neurologische toestand
Hieronder wordt verstaan: het verzamelen en analyseren van patiëntgegevens om neurologische complicaties te voorkomen of te beperken.
Als er bij de patient op de CT-scan een epiduraal hematoom te zien is (verhoogd risico op inklemmen), is het van het hoogste belang om de neurologische toestand van de patient te bewaken. Allereerst worden de pupillen gecontroleerd op wijdte, symmetrie en reactie van de pupillen. Je kijkt dus of de pupillen even groot zijn en rond van vorm. Tevens controleer je met behulp van een lampje of de pupillen op licht reageren. Een beginnende inklemming(toenemen van de druk in de schedel door bloeding of oedeem) wordt namelijk gekenmerkt door wijde, niet of slecht op licht reagerende pupil. Controleer de patiënt op visusstoornissen zoals dubbelzien, nystagmus (onwillekeurige ritmische beweging van de oogbollen), gezichtsveldbeperkingen, wazig zien en afwijkende gezichtsscherpte. Naast de pupilcontrole worden ook de bewustzijnsgraad en het oriëntatieniveau gecontroleerd met behulp van de EMV-score. Wees alert op klachten over hoofdpijn, controleer de spraak (dubbele tong, zachte spraak) en de reactie op geneesmiddelen. Bewaak de vitale functies. Onder vitale functies wordt verstaan: de bloeddruk, de ademhaling, de pols en de temperatuur en het bewustzijn. Bij de bloeddruk is het van belang dat de verpleegkundige let op de hoogte van de bloeddruk, een te lage bloeddruk kan duiden op een shock. Dit kan een teken zijn van een bloeding in het lichaam. In dit geval zal ook de pols vaak zwak voelbaar en versneld zijn. De ademhaling is ook versneld en kan oppervlakkig of snurkend zijn. Bij ernstig hersenletsel en/of inklemming is een snurkende ademhaling ook vaak aanwezig, men noemt dit ademhaling volgens Cheyne-Stokes.
2.2 Verpleegkundige interventie: Ademhalingsbeleid
Hieronder wordt verstaan: het vrijmaken en vrijhouden van de luchtweg. Bewaak de respiratoire en oxigenatietoestand van de patiënt. Van belang is dat de patiënt in een goede houding wordt geholpen om een optimale ventilatie te bevorderen. Zuig zo nodig de mond-,keel- en neusholte uit om zo de ademweg vrij te houden. Een volgende stap is de bronchodilatantia (zoals fluimicil, combivent et cetera) toe dienen, dit door het te vernevelen. Indien het noodzakelijk is kan men bevochtigde lucht of zuurstof toedienen. Een adequate vochtinname is belangrijk om een optimale vochtbalans te waarborgen.
2.3 Verpleegkundige interventie: beleid bij braken.
Hieronder wordt verstaan de preventie van en verlichting bij braken. Dit mogelijk ten gevolge van: hoofdpijn, duizeligheid, mogelijke invloed van de contusiehaarden. Beoordeel de kleur en de consistentie van het braaksel; bevat het bloed; hoe lang duurde het en hoe hevig was het? Schat of meet de hoeveelheid braaksel, stel de frequentie en de duur van het braken vast. Ga na of er factoren zijn die het braken veroorzaken of versterken (geneesmiddelen, onderzoeken en/of neurologisch (druk op bepaalde hersendelen veroorzaakt ook braken, het zogeheten projectielbraken). Zorg dat indien mogelijk effectieve anti-emetica (primperan, zofran) worden gegeven ter preventie van het braken. Ook is het belangrijk dat je omgevingsfactoren in de hand houdt die het braken oproepen, zoals visuele prikkeling (licht). Positioneer de patiënt zodanig dat aspiratie wordt voorkomen. Houdt de orale toegang tot de luchtweg vrij. Wacht minstens 30 minuten na het braken voordat u de patiënt iets te drinken aanbiedt. Bewaak daarnaast de vocht- en elektrolytenbalans. Maak zo nodig in overleg met de diëtiste gebruik van voedingssupplementen om het lichaamsgewicht op peil te houden.
2.4 Verpleegkundige interventies: beleid bij hersenoedeem.
Hieronder wordt verstaan, het beperken van secundair hersenletsel ten gevolge van een zwelling van het hersenweefsel. Bij het bestaan van een epiduraal hematoom, is er een verhoogde kans op hersenoedeem. Een normale reactie van het lichaam is het epiduraal bloed af te voeren en dus hier extra vocht heen te sturen om dit bloed af te voeren. Helaas, in dit geval, hebben we te maken met de beperkingen van het schedeldak, dus teveel vocht drukt het gezonde hersenweefsel weg. Van belang is het dus om de patient neurologisch nauwkeurig te observeren. Controleer de patiënt op verwardheid, gewijzigde mentale activiteit (bijvoorbeeld trager in het denken), klachten over duizeligheid en syncope (collaps ofwel flauwvallen). Ga na op welke manier je met de patiënt kan communiceren. Bewaak de neurologische toestand nauwlettend en vergelijk de gegevens met de uitgangswaarden. Beperk de prikkels in de omgeving van de patiënt (licht, geluid et cetera). Ook is het van belang om de ademhaling: frequentie, ritme en diepte in de gaten te houden. Het is daarom goed om een bloedgas te bepalen. Verhoog het hoofdeinde van het bed met minimaal 30 graden om zo een goede doorstroming van het liquor te bevorderen. Houdt goed de bloeddruk en de pols in de gaten en handhaaf een normale lichaamstemperatuur. Indien de een van de vitale functies afwijkend is, moet dit onderzocht worden, er kan namelijk sprake zijn van druk op de hersenstam, waardoor alle vitale functies ontregeld raken. Daarom is het ook belangrijk om de pupillen te controleren op lichtstijfheid en ongelijkheid (anisocorie).
2.5 Verpleegkundige interventies: zorg bij een delirium
Hieronder wordt verstaan: waarborgen van een therapeutisch milieu voor een patiënt die in staat van acute verwardheid verkeert. Een patiënt met hersenletsel heeft een verhoogde kans op een delirium, aangezien de patiënt toch vaak al verward is door het hersenletsel en dan ook nog in een andere omgeving is. Tevens is een controle à 1 uur erg vermoeiend en vaak een trigger tot een delier. Ga na wat de oorzaak is van het delirium. Stel therapieën in om de factoren die bijdragen tot het delier terug te dringen of weg te nemen. Te denken valt dan aan het verminderen van de controles, indien mogelijk. Een positieve, realistische benadering bevordert het wegblijven van het delirium. Dien zo nodig medicatie toe om de angst of agitatie tegen te gaan. Onderken en accepteer de wijze waarop de patiënt de werkelijkheid ervaart of interpreteert. Verwijder zo mogelijk alle prikkels die tot misvatting leiden bij de patiënt. Zorg ervoor dat de omgeving goed verlicht is, zodat er zo weinig mogelijk scherpe contrasten en schaduwen zijn. Indien het noodzakelijk is, dan kan je de patiënt fixeren in een Zweedse band, dit na overleg met de patiënt en als dit niet mogelijk is, dan met diens familie. Stel geen oriëntatievragen die de patiënt toch niet kan beantwoorden. Geef de patiënt zo nodig informatie over personen, plaats en tijd.
2.6 Verpleegkundige interventie: toediening van vocht via een sonde
Hieronder wordt verstaan: het toedienen van voedingsstoffen en vocht via een maag- of darmsonde (duodenumsonde)
Er zijn twee punten waarop je als verpleegkundige kan overwegen om een sonde in te brengen: het verlies van veel vocht middels het braken en de bewustzijnsdaling van de patient. Breng volgens het protocol van het ziekenhuis een maagsonde in. Let wel: als er sprake is van een schedelbasisfractuur zoals in bovenstaande casus, breng je de sonde via de mond in. Bij een schedelbasisfractuur loop je de kans, bij het inbrengen van een maagsonde, op een menigitis, omdat er een open verbinding met de buitenlucht is ontstaan. Eenmaal de sonde ingebracht controleer je of de sonde goed is ingebracht door met een spuit lucht in de maag te spuiten en te luisteren of je hoort borrelen in de maag. Deze controle doe je voor elke gift sondevoeding en tevens controleer je of de patient een maagretentie heeft. Bewaak de vocht- en electrolytenbalans. Overleg met de dietiste over de juiste sondevoeding en de hoeveelheid. Voor je de voeding geeft zet je de patient in de juiste houding om aspiratie te voorkomen. Het hoofdeinde van het bed wordt in minimaal 45 graden gezet. De sondevoeding spuit je langzaam in de maag en in geval van diarree verlaag je de inloopsnelheid en/of de concentratie van de sondevoeding. Wees alert op een vol gevoel, misselijkheid en braken. Op de afdeling Neurologie is er voor gekozen om porties sondevoeding te geven in plaats van een sondevoedingspomp. Vaak is de het bewustzijn van de patient gedaald en kan de patient niet aangeven dat de sonde niet goed zit of dat hij een vol gevoel heeft. Ook zijn de patiënten vaak onrustig en trekken de sonde er uit. De kans op aspiratie van sondevoeding is daarom erg groot.